Examen de l'historique, analyse et efficacite des transplants de tissus graisseux autologues et des implants de collagène autologue pour l'embellissement et le rajeunissement du visage et des mains
1 TRANSPLANTATION DE TISSUS GRAISSEUX AUTOLOGUES

Analyse de la littérature existante.
La littérature médicale fait état depuis la fin du 19 ème siècle de l'utilisation d'autogreffes de tissus graisseux libres à des fins fonctionnelles, cosmétiques et de reconstruction.

L'usage fonctionnel d'une greffe de tissus graisseux autologues a été décrit pour la première fois en 1889 par Van der Meulen qui a réalisé une greffe de tissus graisseux de l'épiploon entre le foie et le diaphragme (1). L'emploi de tissus graisseux autologues à des fins de reconstruction a été rapporté en 1893 par Neuber. Celui-ci a corrigé une cavité faciale secondaire à une ostéite tubéreuse en utilisant de petits morceaux de greffons de tissus graisseux libres prélevés sur la partie supérieure du bras (2). Les résultats satisfaisants obtenus lui ont permis de conclure que les greffes de la taille d'un haricot ou d'une amande étaient celles qui présentaient le plus haut degré de survie. La reconstruction partielle d'un sein a été effectuée en 1895 par Czerny qui a transplanté un lipome excisé pour corriger un défaut créé par une excision bénigne et a ainsi obtenu un résultat satisfaisant (3). Vanderame a remarqué un rétrécissement des greffons graisseux dans le cas traité et dans d'autres cas et en a conclu que ce problème pouvait être résolu par une surcorrection lors de la transplantation (4).

Les greffes de tissus graisseux libres autologues à des fins cosmétiques ont d'abord été rapportées par Lexer en 1910(5). Les nombreux cas qu'il a traités consistaient entre autres à extraire chirurgicalement la graisse abdominale et à la greffer sur les zones faciales des joues malaires et du menton pour en augmenter le volume (5). Le chirurgien britannique Willy a été le premier à injecter par seringue dans le visage de la graisse autologue excisée chirurgicalement (6). Dans son traité de 1923, il décrivait son concept, qui consistait à améliorer la santé et la vitalité de la peau et des tissus mous du visage en corrigeant les rides et les sillons grâce à cette procédure. Au cours de la Seconde guerre mondiale, Savat a aidé à déguiser des espions alliés en injectant chirurgicalement dans leur visage des tissus graisseux autologues excisés (7).

Entre le début des années 50 et le début des années 80, l'apparition du silicone liquide injectable à usage médical et la mise au point d'un collagène bovin purifié injectable ont entraîné l'abandon des greffes de tissus graisseux libres autologues. En 1984, Ellenbogen a fait état de l'utilisation de greffons de graisse libre, approximativement de la taille d'une perle, pour réparer des cicatrices d'acné, rides, atrophie, sillons et creux (8). Il a signalé cinquante cas similaires, avec un suivi des patients pendant une période allant jusqu'à trois ans. Il a conclu à la survie de la plupart des greffes de tissus graisseux mais sans faire de commentaires ni sur la perte de volume ni sur une étude histologique.

Le développement de la lipoaspiration au début des années 80 a entraîné un regain de popularité ainsi qu'un retour inévitable vers l'étude des greffes de tissus graisseux libres autologues. Giorgio Fischer, l'inventeur de la lipoaspiration moderne à l'aide d'une canule, est également réputé pour avoir été le premier vers 1980 à injecter, dans le visage et les seins, de la graisse autologue prélevée par aspiration (9). Ultérieurement, Illouz a rapporté un usage similaire de tissus graisseux prélevés par machine pour tenter de réparer des défauts cutanés induits iatrogéniquement par la lipoaspiration, ainsi que dans le traitement des rides (10, 11, 12).

Un important bond en avant dans le domaine de la transplantation de tissus graisseux autologues a été effectué en 1985, lorsque Fournier a décrit son expérience de plusieurs années concernant une technique qu'il a appelée "microlipoextraction et microlipoinjection" (13, 14). Fournier a prélevé de la graisse avec une aiguille à biseau tranchant de calibre 14 fixée à une seringue de 10 cc, au lieu d'utiliser l'appareil d'aspiration fixé à une grande canule. Fournier a pu démontrer histologiquement que sa méthode était moins traumatisante pour les cellules graisseuses, ce qui permettait d'obtenir une plus grande quantité de cellules graisseuses viables pouvant être transplantées aux mains et au visage. Chajchir, tout en continuant à utiliser l'appareil et les canules pour prélever des tissus graisseux en vue d'une transplantation sur le visage, a préconisé le recours à une surcorrection de 50% en raison du fait qu'il a observé et expérimenté une résorption de 30-60% dans une période de dix à douze mois environ (15).

L'usage de graisse aspirée pour augmenter le volume des seins a fait l'objet de controverses. Comme nous l'avons mentionné précédemment, Fischer a été le premier à appliquer cette procédure (16). Les préoccupations liées à cette technique sont nées de la question de savoir si la microcalcification causée par certaines parties d'un implant de tissu graisseux dégénéré peut ou non masquer ou imiter un carcinome du sein (16, 17, 18, 19). Par contre, la transplantation de tissus graisseux autologues au visage et aux mains n'ont pas fait l'objet de telles préoccupations.


Analyse de l'usage d'une transplantation de tissus graisseux autologue pour corriger le vieillissement cutané et facial et à des fins d'embellissement.

L'un des éléments les plus courants du vieillissement de la peau et du visage est la perte de tissu graisseux au niveau de la couche cutanée. Fournier appelle ce processus "l'involution des tissus" (20). La graisse sous-cutanée est une partie critique de la structure profonde servant de soutien à la peau et, lorsqu'elle est présente, donne les contours que nous aimons, admirons et trouvons beaux. Lorsque cette graisse subit une résorption partielle ou totale, la peau perd un soutien important et s'affaisse en plis, sillons, creux et rides. L'image clinique de cet affaissement facial dépend des forces qui agissent sur la peau, de la forme des muscles d'expression du visage, de la structure osseuse sous-jacente et de l'intégrité et de la santé du derme et de l'épiderme supérieurs. Les zones faciales généralement affectées sont la glabelle, les tempes, les complexes malaires et sous-malaires, les joues et les lèvres. Lorsque les mains subissent une perte de tissus graisseux, elles semblent "squelettisées" et "vieilles".

Si le problème cosmétique du vieillissement des mains et du visage implique une perte de tissu graisseux, il semble logique de s'efforcer d'utiliser des matières semblables pour le remplacement des tissus et donc de remplacer les tissus graisseux par des tissus graisseux autologues.

Quand il s'agit uniquement d'embellissement, le tissu graisseux autologue est un superbe matériau de remplissage des tissus mous et peut servir à augmenter une zone particulière, telle que les lèvres, et à donner une forme pleine plus flatteuse, avec un degré élevé de sécurité et d'économie.


Histologie des tissus graisseux

Le tissu graisseux ou adipeux est une forme de tissu conjonctif spécialisé dans le stockage de substances nutritives dont la quantité varie considérablement suivant l'état de nutrition d'un individu. Le tissu adipeux uniloculaire, le seul type existant chez l'homme, est souvent appelé graisse jaune ou blanche pour le différencier du tissu adipeux multiloculaire couramment appelé graisse brune. Les lipides intracellulaires sont constitués d'un mélange de triglycérides d'acides gras qui restent fluides à la température du corps mais se solidifient en cas de refroidissement (21). Le tissu adipeux est divisé en lobules mal définis par de minces septums de tissu conjonctif. A l'exception de ces septums interlobulaires, le stroma comprend de délicates fibres réticulaires qui forment des réseaux serrés autour des capillaires et investissent chaque cellule graisseuse. Pendant les périodes de diète absolue, la déplétion des dépôts graisseux se produit avec des gouttelettes de lipide dans les cellules qui diminuent progressivement. Si la diète se prolonge, les cellules graisseuses disparaissent entièrement et deviennent des cellules en forme d'étoile ou de fuseau ne se différenciant pas des fibroblastes (21). Les membranes des cellules graisseuses ainsi que les stromas et septums des tissus fibreux sont tous constitués de collagène.


Histologie des greffes graisseuses

En 1911, Tuffier a été le premier à traiter de l'histologie des greffes graisseuses (22). Pendant quatre mois, il a effectué une biopsie d'échantillons de tissus graisseux transplantés dans l'espace extra-pleural et a rapporté que la plus grande partie des tissus graisseux a été remplacée par des tissus fibreux. La formation d'une capsule autour du tissu graisseux vivant transplanté a été décrite par Zipper en 1912 (23). Strandberg et Mezo ont découvert que le tissu graisseux conservait ses caractéristiques d'origine en cas de transplantation à une partie différente du corps (24, 25).

Une étude histologique approfondie par Peer a été publiée en 1956 (26). Il a été le premier à décrire une invasion vasculaire débutant le quatrième jour, une certaine liquéfaction histologique des cellules graisseuses et une perte de 45% de volume en une année.

Il a observé que des cellules graisseuses résistantes transplantées à un endroit avantageux survivaient une année ou plus après la transplantation (27, 28). Des technologies plus récentes de tomographie ont été utilisées par Bryant, Weisz et Langenskiold pour documenter la survie des greffes de tissus graisseux libres dans le canal vertébral pendant une période comprise entre quinze et dix-huit ans après la transplantation (29, 30, 31).


Histologie des tissu graisseux prélevés par seringue

Par des comparaisons histologiques, Fournier a observé la présence de cellules graisseuses sous forme de tranches adipeuses dans des échantillons prélevés au moyen d'une aiguille à biseau tranchant de calibre 14 fixée à une seringue. Fournier a noté que ces cellules étaient bien plus intactes que les cellules provenant d'échantillons prélevés au moyen d'une canule fixée à l'appareil d'aspiration utilisé pour la lipoaspiration (32-34). Il a observé que la pression exercée sur les tissus graisseux par les appareils de lipoaspiration avoisinait -1 atm (760 mm Hg), ce qui causait l'ébullition de l'eau contenue dans les cellules graisseuses et, de ce fait, la destruction de celles-ci. Le tissu graisseux prélevé manuellement par seringue présente une pression qui dépasse rarement 500 mg Hg, ce qui semble éviter un dessèchement nuisible (35).


Histologie des tissus graisseux autologues stockés

Morrow et Bush ont étudié les effets de diverses méthodes de lavage, congélation et décongélation de tissus graisseux prélevés au moyen d'une aiguille à biseau tranchant de calibre 14 fixée à une seringue de 10 cc sans ajout d'insuline ou de vitamine E (36). Tous les échantillons congelés et décongelés indiquaient des modifications diffuses de la membrane, y compris un aspect membraneux fibrillaire, à des degrés divers de rupture de la membrane. Les noyaux étaient partout uniformément plus picnotiques. Les échantillons lavés n'étaient pas très différents des échantillons non lavés. Le tissu graisseux stocké dans de l'azote liquide pendant une semaine puis implantée dans une main et faisant l'objet d'une biopsie trois semaines plus tard semblait viable et identique au tissu graisseux fraîchement implanté. Le tissu graisseux stocké dans un congélateur conventionnel a subi un examen histologique après plusieurs méthodes de décongélation. Le plus faible degré de rupture des membranes, 10%-15%, a été observé sur les échantillons décongelés dans de l'eau de robinet pendant 25 à 35 minutes. Par contre, on a noté une rupture de 15%-25% sur les cellules décongelées au réfrigérateur et à température ambiante. Les échantillons décongelés dans de l'eau de robinet montraient également des modifications moins importantes des membranes fibrillaires et certaines zones (environ 15%) où les membranes étaient lisses, ressemblaient à du tissu graisseux fraîchement décongelé.


Réaction histologique des tissus transplantés

Au cours des quatre premiers jours qui suivent une transplantation de tissu graisseux, il existe une importante infiltration des cellules receveuses dans le greffon comprenant des cellules polymorphonucléaires et plasmatiques, des lymphocytes et des éosinophiles. Les globules rouges sont agglutinés et les globules blancs subissent une diapédèse dans les vaisseaux du greffon. Les adipocytes, fibroblastes ou cellules endothéliales révèlent peu ou pas de signes de dégénération. Le quatrième jour, il se produit un engorgement et une dilatation des plus petits vaisseaux du stroma avec d'abondants globules rouges. Ceci suggère l'existence d'anastomoses entre les plus petits vaisseaux du greffon et les vaisseaux receveurs. On observe une augmentation des cellules éosinophiles et des cellules géantes du corps étranger (37). Toutes les études microscopiques ont montré une rupture prématurée des adipocytes avec la formation d'espaces (de type kyste) de dépôts liquides et l'existence d'un infiltrat des cellules histiocytes receveuses.

La réaction des tissus transplantés a été étudiée trente jours après la greffe par Morrow et Bush (36). Ceux-ci ont utilisé de la graisse récemment prélevée avec une seringue et une aiguille de calibre 14. Une partie de L'échantillon a été placée dans du formol et une autre partie de l'échantillon de tissu graisseux frais a été implantée dans une main. Un mois plus tard, une biopsie de l'échantillon transplanté a révélé des groupes intacts de 10-30 cellules graisseuses, similaires à l'échantillon frais placé dans le formol, avec en plus une légère fibrose réactive et une réaction lipophage. Des noyaux et membranes cellulaires intactes suggéraient la viabilité. Il existait de plus petites zones de tissu fibrillaire qui pouvaient représenter des débris cellulaires membraneux.


Procédure de prélèvement et d'injection de tissus graisseux autologues

La sélection de la meilleure zone de prélèvement est un facteur important de l'efficacité de la transplantation de tissus graisseux autologues. Il existe de visibles différences dans la qualité du tissu fibreux de la graisse prélevée sur différentes parties de l'anatomie. La graisse provenant de la partie supérieure et intérieure de la cuisse et du genou médian des femmes n'est pas fibreuse et donc très molle, facile à prélever, à injecter et à modeler une fois en place. Par contre, la graisse de la partie latérale des cuisses, de l'abdomen et des hanches tend à être fibreuse et est moins facile à prélever, à injecter et à modeler. L'auteur ainsi que d'autres praticiens pensent que l'usage d'un tissu graisseux moins fibreux permet d'obtenir un résultat bien meilleur, durable et prévisible.

Un autre élément à prendre en compte dans le prélèvement des tissus graisseux est le niveau de la graisse à un endroit particulier de l'anatomie. Dans cette optique, l'auteur oppose la "graisse cutanée" à la "graisse superflue". La graisse cutanée est la couche de graisse étroitement liée à la surface inférieure du derme et son épaisseur est estimée à 1 cm environ. Cette couche critique est responsable de l'irrigation sanguine du derme et constitue un facteur essentiel contribuant au contour externe, lisse et esthétiquement important de la peau. L'endommagement de cette couche risque de causer des cicatrices au derme et/ou une formation de fossettes ou autres irrégularités sur le contour externe de la peau. La graisse superflue est toute la graisse se trouvant sous la graisse cutanée et peut généralement être considérée comme un bon matériau pour le prélèvement de graisse.

Le protocole de prélèvement est précis. Avant une procédure de transplantation de tissu graisseux autologue, on demande à tous les patients d'éviter de prendre de l'aspirine ou des produits contenant de l'aspirine pendant au moins deux semaines avant (et après) l'intervention. Si un patient subit un traitement de coumarine, tout en étant par ailleurs en bonne santé, il doit interrompre ce traitement pendant un période commençant trois jours avant l'intervention et se terminant deux jours après celle-ci. Les antibiotiques préopératoires ne sont généralement pas administrés.

L'auteur préconise la méthode de prélèvement dont Fournier a été le précurseur (14). Cette méthode utilise la cryoanesthésie, c'est-à-dire l'application de simples sacs plastiques remplis de glace ou de packs froids réutilisables sur la zone de prélèvement pendant quinze à trente minutes. De la xylocaïne refroidie à 0,25% et de l'épinéphrine à un taux de 1 à 400.000 sont ensuite injectées dans la graisse. Le prélèvement est alors effectué au moyen d'une aiguille à biseau tranchant de calibre 14 fixée à une seringue plastique "leur-lock" de 10 cc dans laquelle 2 cc de serum physiologique stérile ont été ajoutés pour compenser l'espace mort et maintenir un vide. L'aiguille est introduite dans la peau pendant qu'un bloqueur maintient le vide. Un mouvement de type piston, semblable à la technique de lipoaspiration standard, permet de prélever la quantité voulue de graisse.

L'usage d'une aiguille à biseau tranchant pour prélever la graisse exige la prise de certaines précaution pour éviter l'apparition d'un hématome postopÈratoire dans la zone de prélèvement. L'auteur préconise l'application immédiate d'une bande de type élastoplast à fixer fermement sur la zone concernée.

Il existe plusieurs questions physiologiques théoriques concernant le traitement de la graisse prélevée associant l'insuline, l'épinéphrine et la vitamine E.

La littérature existante traite abondamment de l'effet antilipolytique de l'insuline sur les tissus adipocytes (38, 39, 40, 41). Toutefois, l'auteur est d'avis qu'il ne suffit pas d'ajouter de l'insuline à la graisse prélevée pour que tout aille bien. Barrnett a clairement démontré que l'ajout d'insuline à la graisse épididymale du rat (graisse multiloculaire, différente de la graisse uniloculaire humaine) stimulait la prise de glucose et sa transformation en graisse (38, 39). La complexité augmente si l'on considère que Smith a pu démontrer un effet antilipolytique aigu à court terme ainsi qu'un effet lipolytique à long terme (une semaine) de l'insuline (45).

L'épinéphrine est bien connue pour son effet lipolytique (42, 43, 44, 45). Etant donné qu'il existe une tendance à utiliser de l'épinéphrine avec les anesthésiques locaux, il est intéressant que Solomon ait découvert que l'effet antilipolytique de l'insuline sur la lipolyse induite par l'épinéphrine constitue une situation extrêmement compliquée suivant la séquence d'administration ainsi que les concentrations utilisées (43, 44). Il est maintenant admis que les adipocytes possèdent au moins deux récepteurs de structures différentes présentant des affinités et capacités différentes pour l'épinéphrine (41).

›Bien que Menschik ait dÈcouvert, en 1944, que le manque de vitamine E chez la souris femelle entraînait la dégénération des tissus adipeux après une période de soixante-cinq semaines, cet auteur n'est pas au courant des études actuelles réalisées sur l'homme concernant l'effet de la vitamine E sur la conservation des tissus adipeux (46).

Comme nous l'avons vu précédemment, cet auteur n'ajoute ni insuline, ni vitamine E à la graisse prélevée. Il préfère laver simplement les tissus graisseux avec une solution saline normale stérile tout en la conservant dans la même seringue utilisée pour le prélèvement. Les fractions vont ainsi se séparer après quelques minutes. Le sang, l'anesthésique local et autres débris peuvent être éliminés facilement par le piston de la seringue, laissant ainsi le prélèvement relativement propre pour la transplantation. L'auteur préfère injecter les tissus graisseux dans toutes les zones du visage et des mains désignées pour un traitement directement dans la région sous-dermique à l'aide d'une aiguille à biseau tranchant de calibre 14 utilisée pour le prélèvement. On arrive à une surcorrection de 50 %, à moins qu'une augmentation par étapes ne soit prévue, auquel cas la surcorrection ne se justifie plus. Une suture de nylon 6-0 est utilisée pour fermer le point de suture.

Le jour de l'opération, un antibiotique oral à spectre étendu est prescrit habituellement pendant sept jours. De la glace est appliquée sur les régions de transplantation pendant les deux premiers jours pour dégonfler les régions enflées et adoucir la gêne. Le patient ne se plaint généralement pas de douleurs, mais si c'est le cas, il se voit prescrire de l'acétoménophène. Le lendemain, il revient en soins postopÈratoire. Les zones de transplantation font l'objet d'un contrôle pour s'assurer de l'absence d'hÈmatome ou d'infection postopératoire On enlève les sutures nylon 6-0. D'autre part, le pansement est retiré et la zone de prélèvement fait Également l'objet d'un contrôle pour s'assurer de l'absence d'hématome. Le déplacement transversal de l'aiguille à biseau tranchant et son usage pour le prélèvement peuvent entraîner des déchirures importantes. Aucun pansement n'est appliqué et il n'est pas utile de porter des vêtements spéciaux. Le patient peut se baigner et refaire un peu d'exercice le lendemain de l'opération. Il est averti de l'apparition éventuelle de nodosités sur la zone de prÈlËvement, nodosités qui se résorberont spontanément dans les trois à six mois suivant l'opération, encore plus rapidement avec des massages sur les régions concernées.


Augmentation par étapes

Plusieurs praticiens, y compris l'auteur, utilisent l'augmentation par étapes avec de la graisse autologue. Le premier jour de l'opération, le médecin prélève une quantité de graisse supérieure à celle qui sera injectée pour l'augmentation. Les tissus lavés, non utilisés, sont conservés dans un congélateur traditionnel, dans la même seringue ayant servi au prélèvement. Ils seront ainsi utilisés ultérieurement au besoin. La procédure de prélèvement n'est donc réalisée qu'une seule fois. L'augmentation par étapes est une opération plus confortable pour le patient et moins onéreuse. Elle permet également au médecin de traiter une zone avec plus de précision sans surcorrection. Si une augmentation supplÈmentaire s'avère être nécessaire, elle peut être réalisée facilement à l'aide des tissus graisseux conservés.

Cet auteur préfère attendre une période minimum de deux à trois mois avant d'estimer la quantité d'augmentation atteinte par la procédure précédente. L'augmentation par étapes donne des résultats à long terme, permettant à la zone d'implantation de s'adapter petit à petit aux tissus transplantés. L'augmentation par étapes constitue également un moyen simple de remplacer la perte des tissus implantÈs par absorption ou la perte occasionnée par le processus normal de vieillissement.


Théories sur les tissus adipeux vivants

Certains transplants de tissus graisseux autologues, ou certaines parties, sont toujours vivants. La question qui vient à l'esprit est de savoir de quelle manière ce phÈnomËne a lieu. Deux théories sont à retenir : la Théorie de remplacement de la zone de transplantation et la Théorie sur les cellules vivantes, la plus populaire (28,47,48,49).

La Théorie de remplacement de la zone de transplantation suppose que les histiocytes (lipophages) absorbent le surplus de matière lipidique et les différencient, se transformant ainsi en nouveaux adipocytes. La Théorie sur les cellules vivantes suppose que les lipophages phagocytent le surplus de matière, mais sans remplacer ou se transformer en adipocytes. D'après l'hypothèse, une cellule préadipocyte fibroblaste est présente dans le stroma de tissus fibreux ; elle peut être plus résistante aux dommages subis au cours de la transplantation que l'adipocyte mature (50). Cette cellule préadipocyte semble se différencier en un adipocyte mature. Cette théorie s'appuie sur la constatation que le développement de cellules préadipocytes dans la culture des tissus adipeux et l'implantation avec succès sous forme d'injection permettent la différenciation en adi-pocytes matures (51, 52).


Résultats de la transplantation de tissus graisseux autologues

Cet auteur a réalisé avec succès plus de cinq cents procédures de transplantation de tissus graisseux autologues entre 1987 et 1990. L'expérience favorable de l'auteur est comparable à celle des autres médecins (32-34, 35, 53, 54, 20, 55). Le pourcentage d'augmentation permanente (une année) semble se situer sur un spectre compris entre 25 % et 50 %. Des résultats inférieurs à ces chiffres peuvent être attribués à des techniques d'implantation, de manipulation et de prélèvement sous-optimales. D'après l'expérience de l'auteur, les greffes de tissus graisseux ont une durée de vie plus longue dans les régions anatomiques soumises à des efforts continus moindres de contraction des muscles, perpendiculairement à la surface de la peau. Les zones traitées avec le plus de succès sont, par ordre décroissant : les lèvres, les mains, la protubérance malaire, la région des joues, la glabelle et le pli naso-labial.


Complications de la transplantation de tissus graisseux autologues

La plupart des médecins ont trouvé que les complications avec cette procédure tendaient à être mineures et les infections postopératoires. rares (32-34, 35, 53, 54, 20, 55).

Les déchirures et les gonflements qui apparaissent couramment sur les zones de prélèvement et de transplantation sont des complications limitées. Des nodosités au niveau des zones de transplantation peuvent apparaître. Elles disparaissent, en général, spontanément dans les six mois; quelques-unes peuvent toutefois persister. Il est important d'expliquer au patient, avant l'opération, que de telles excroissances peuvent survenir, mais elles seront d'apparence différente par rapport aux autres car elles ne dépasseront pas le niveau de la peau.

Des asymétries au niveau des zones de transplantation peuvent survenir lorsqu'une certaine quantité de graisse se loge d'un côté et qu'une quantité différente se loge de l'autre. L'auteur préfère attendre de deux à trois mois avant d'évaluer si les transplants de tissus graisseux sont vivants ou non. Dans le cas d'une asymétrie, ces zones sont explorées pour savoir s'il est possible d'effectuer une augmentation sur la partie la plus petite, ou de faire une incision dans les tissus graisseux de la zone où s'est produite la surcorrection. L'incision entraîne la destruction du surplus de tissus graisseux. Une autre méthode, jamais effectuée par l'auteur, mais qui s'est révélée être un succès, consiste à injecter dans la zone où se trouve le surplus graisseux du triamcinolone, entraînant une atrophie.

Très rarement, une complication sérieuse peut survenir suite à la transplantation de tissus graisseux. Des cas d'embolie graisseuse ont été rapportés lors de transplantations de tissus graisseux autologues à des fins cosmétiques ou de reconstruction.

Contrairement aux transplants de tissus graisseux autologues, le transfert de collagène autologue a un historique très bref. Utiliser du collagène autologue pour améliorer l'apparence est l'idée originale du Dr. Pierre Fournier, résultat de ses recherches sur les tissus graisseux autologues et de ses connaissances sur l'utilisation du collagène bovin (53).


Revue littéraire

En 1981, la FDA américaine a homologué le gel collagène injectable dérivé de corion bovin vendu dans le commerce sous le nom d'implant collagène Zyderm (ZCI - Zyderm Collagène Implant) (57).

Le ZCI est préparé par solubilisation pepsine de collagène dermique bovin et est purifié par des procédures de laboratoire normalisées (58). Le collagène est reconstitué sous forme fibrillaire injectable en suspension dans une solution saline phosphate tampon. Le collagène purifié est constitué de plus de 95 % de collagène de type I et de moins de 5 % de collagène de type III.

Les trois chaînes de molécule de collagène sont entrelacées comme une corde et stabilisées par une liaison non-covalente. A chaque extrémité du triple hélix se trouve une courte région non hélicoïdale connue sous le nom de télopeptide, zone de grande diversité entre les espèces et donc, la partie la plus antigénique de la molécule de collagène. Lors de la préparation d'implantation chez l'homme, les télopeptides sont supprimés par des enzymes afin de réduire les antigènes (59).

Le ZCI, aux États-Unis, est disponible sous les trois formes suivantes : Zyderm I (0,35 mg/ml), Zyderm II (0,65 mg/ml) et Zyplast (0,35 mg/ml). Le Zyplast est croisé par un pré-traitement avec du glutaraldehyde (0,0075 %) pour former des liaisons interlysines entre les molécules de collagène stabilisant les fibrilles reconstituées qui couvrent la plupart des zones antigéniques restantes (59).

Kligman et Armstrong ont constaté, après 90 jours, que le collagène Zyderm implanté dans le dos de patients volontaires ne pouvait pas être localisé par le biais d'une étude histologique (57), le collagène s'étant probablement résorbé sans être colonisé par des fibroblastes hôtes. En comparaison, l'implant combiné Zyplast, glutéral-déhyde a conservé la forme d'un foyer distinct pendant une période comprise entre 3 et 6 mois avec de très nombreux fibroblastes massés à la périphérie. Ces fibroblastes ont ensuite envahi l'implant, provoquant une réaction inflammatoire, ce qui a eu pour conséquence de remplacer l'implant par un nouveau collagène hôte. Les faisceaux fins de collagène en rangs parallèles ainsi que de nombreux petits vaisseaux sanguins se sont déposés sur le site précédemment occupé par l'implant (57).

Chez 3 % des patients environ, le test cutané au Zyderm est positif. Parmi les patients dont le test initial de la peau est négatif et qui reçoivent, par la suite, un implant de zyderm ou de Zyplast, 0,6 % développe une réaction défavorable (59). Il existe une forte corrélation entre ces réactions défavorables et les types de réponse immunitaire cellulaire et humorale. Pour mieux identifier les personnes susceptibles de développer une réaction allergique, il est aujourd'hui recommandé de soumettre les patients à deux essais cutanés de prétraitement au collagène, à quatre semaines d'intervalle.

Actuellement, le coût du Zyplast, aux …États-Unis, est d'environ 135 $ pour 0,75 ml. Le coût du ZCI, ses bienfaits temporaires et les risques éventuels de réaction allergique ont poussé les praticiens à rechercher d'autres méthodes de filling des rides. Le collagène bovin Atelo pose, a malheureusement, les mêmes problèmes que le ZCI.

Une percée majeure s'est produite en 1988, dans le domaine du remplacement du collagène, grâce aux travaux précurseurs de Fournier (53). Son raisonnement a été le suivant : les membranes des cellules adipeuses, le stroma et le septa des tissus fibreux les entourant étant composés de collagène, ils pouvaient représenter une excellente source de collagène autologue injectable. Il a imaginé une méthode simple (décrite ultérieurement) permettant de prélever ce collagène et de l'utiliser comme substance de remplissage. Zocchi a alors développé une méthode plus ingénieuse d'utilisation du collagène autologue prélevé par la méthode Fournier, en le mélangeant avec de la fibrine, de l'hydroxyapatite et de la matière osseuse pour des opérations d'augmentation du volume du menton et du volume malaire (60, 61, 62, 63). Zocchi a ensuite développé la technique de prétraitement de la zone de prélèvement en mettant au point une répétition de mouvements de piston entrecroisés au moyen d'une aiguille longue et fine de type spinal, calibre 25 (54, 62). Cette procédure a pour effet d'engendrer des lésions tissulaires, avec fibroplasie, et, par conséquent, une multiplication notoire de la quantité de collagène disponible atteignant son maximum le douzième jour. Zocchi a également imaginé une méthode sophistiquée de prélèvement par ultrasons provoquant la rupture des cellules graisseuses (61, 63). A partir des travaux de Zocchi, Takasu a conçu une technique élaborée de stockage en utilisant de l'azote liquide et une technologie avancée de conservation des tissus.


Analyse de l'utilisation du collagène autologue dans le domaine du vieillissement de la peau

Le collagène est le composant principal du derme. Le derme est responsable des turgescences non oedémateuses, de l'élasticité et de la couleur. Le vieillissement et les dommages causés par l'exposition au soleil ont un effet néfaste sur le derme.