Liposuccion, 9 ans d'expérience.

Introduction.
La première diffusion officielle de la lipoplastie dans le corps médical a lieu il y a neuf ans. Un bilan global présenté pour les membres de la Société Française de Lipoplastie devenait nécessaire dans la Revue de la Société. Les études préalables menées depuis 1977 ont abouti à définir un schéma thérapeutique initial; ce modèle peut nous paraître aujourd'hui caduc. Malgré tout, il a servi de tremplin pour l'universalité de la technique. Au terme de cette période initiale, il était important de contribuer par notre pratique à définir la place actuelle de la lipoplastie, d'en discuter ses possibilités d'avenir, l'affinement de ses indications dans le but d'apporter à nos patients une technique plus sûre, plus efficace, plus esthétique et plus adaptée à leur demande(1).

Historique.
Les méthodes d'ablation de graisse ou lipectomie sont des techniques chirurgicales classiques. L'histoire de la liposuccion, ou ablation de la graisse seule, se décompose en deux phases noso-chronologiques : La période avant 1977 et celle 1977-1982).

b. Le planotome de Fischer.

Vers les années 1975, l'Italien Fischer propose une intervention chirurgicale particulière.

A travers une incision trochantérienne de 3 à 5 cms, est introduit un appareil rotatif tranchant qui broie le tissus cellulaire adipeux. Le broyat ainsi obtenu est aspiré par une sonde. La charpente fibro-conjonctive, également détruite, s'effondre; il ne persiste aucun tissu de soutien. La culotte de cheval se transforme en culotte de golf, flaccide, tombante en bajoue.
Sa réparation délicate laisse des cicatrices supplémentaires.

Un médecin gynécologue, le Docteur Yves Gérard Illouz, décide en 1977 d'utiliser le matériel d'aspiration gynécologique sur le tissu graisseux. Ses résultats ne sont ni concluants, ni négatifs.

Comme la quantité graisseuse aspirée n'est pas significative, il essaie de transposer l'idée de Fischer à l'adipocyte isolé. Une solution hypotonique détruit la cellule graisseuse. De la hyaluro-nidase associée émulsionne les graisses ainsi libérées par éclatement des membranes cellulaires. Le résultat, légèrement supérieur à celui de l'intervention précédente, reste encore peu concluant. Certains de ses amis médecins lui conseillent d'accentuer la dépression pour une lipoaspiration plus efficace.

Cette étape nécessite la conception d'une pompe à vide puissante délivrant au moins une atmosphère et l'abandon du matériel d'aspiration gynécologique standard à vide trop modéré. Le "moteur" de la lipoaspiration était trouvé, restait à réaliser le "vecteur" de l'intervention : la canule.

A cette époque, les instruments creux gynécologiques étaient principalement souples à ouverture distale. L'aspiration des lipomes par ce procédé donnait des résultats acceptables, mais celle des lipo-dystrophies trochantériennes laissaient régulièrement des creux inesthétiques. L'orifice de la canule fut donc disposé latéralement afin que son extrémité mousse préservât les axes vasculo-nerveux de faible calibre (46).

Ces journées d'enseignement théorique, suivies de démonstrations opératoires, réunissaient soixante médecins pour moitié français et pour moitié étrangers.

La représentation française, outre les orateurs Pérel, Fournier et Illouz, comportaient dermatologues, gynécologues, otorhinolaryngologistes, stomatologistes, ophtalmologistes, chirurgiens, généralistes et viscéraux.

La représentation étrangère englobait un nombre varié de pays représentés par leurs éléments les plus dynamiques.

Nous avons noté :
Pour l'Europe : Italie, Espagne, Allemagne, Norvège, Suède, Autriche, Grèce.

• Pour les Amériques : Plusieurs dermatologues chirurgicaux des USA, Canada, Mexique, Brésil, Argentine.

•Pour l'Asie : Inde, Japon, Thaïlande, Chine, Philippines, Arabie, Liban, Iran, Pakistan, Hongkong.

• Pour l'Afrique : égypte, RDC (ex-Zaïre), Afrique du Sud, Sénégal.

Auprès de ce parterre de qualité, les orateurs s'exprimaient en anglais francisé dans une salle silencieuse, attentive à chaque détail technique, dévoilé comme réelle nouveauté.

Le lendemain, les participants étaient répartis en deux groupes, l'un auprès d'Illouz, fervent de la technique humide à la hyaluroni-dase hypotonique, l'autre auprès de Fournier, fervent, en ces temps-là, de la technique sèche (43), plus rapide, mais plus hémorragique.

Les liposuccions se déroulaient sous anesthésie générale avec des canules volumineuses de diamètre de 8 et 10 mm.

Nous gardons le souvenir d'une démonstration très conviviale où Illouz, pour démontrer l'absence de risque majeur septique, opérait en manches courtes et fumait le cigare dans les couloirs entre les blocs opératoires.

Le procédé était divulgué à l'échelle mondiale. Chacun conscient de l'importance de la technique allait l'appliquer, la modifier, l'améliorer en fonction de ses conceptions et de l'originalité de ses idées. L'évolution technique prenait le relais du stade expérimental (37).

Très rarement, une complication sérieuse peut survenir suite à la transplantation de tissus graisseux. Des cas d'embolie graisseuse ont été rapportés lors de transplantations de tissus graisseux autologues à des fins cosmétiques ou de reconstruction.

Dès 1983, la lipoplastie (42) s'enrichit des travaux nombreux (34), diversifiés (30) exprimant la sensibilité particulière de chaque opérateur (40).

Le but commun d'améliorer la technique (8) et ses résultats (13) se reflète dans des publications à conclusions voisines (36) mais réalisées par des équipes différentes (21). Au cours des neuf dernières années, les évolutions ont porté sur quatre thèmes majeurs : le matériel, la technique elle-même, le concept, la communication.

L'évolution du matériel de lipo-plastie est constante. Nous envisagerons successivement celle sur les canules, l'aspirateur, le poinçon, la seringue.

a. Canules

Les premières canules métalliques, rigides, à un trou latéral ovalaire, ont un diamètre de 8 à 10 mm. Illouz ose à peine présenter celles de 6 mm, dont l'intérêt lui semble aléatoire.

Leur longueur varie de 18 à 32 cms, de section cylindrique, elles sont soit rectilignes, soit courbées à leur extrémité vers leur orifice type "concorde", soit relevées à l'extrèmitè opposée de leur orifice type "shark". Illouz apprécie ce dernier modèle en expliquant qu'il peut ainsi par l'incision du pli fessier, aspirer la graisse de la hanche homolatérale sans pratiquer de nouvelle incision.

L'évolution des canules connaît de multiples adaptations (16) :

• canules malléables proposées par les Japonais,
• canules à section aplatie,
• orifices multiples et latéraux pour diminuer l'effet de vague,
• diamètre en constante diminution de 6 à 2 mm (31) (Illustration N°1)
• repère du sens de l'orifice par une encoche sur le manche, placée à l'opposé du trou, facilitant la surveillance per opératoire.
• canules coudées selon REGIS-MILANO, à angle obtus décalé par rapport à la poignée de préhension pour tunnelliser sans friction de la peau (Illustration N° 2)
• extrémité en "nez de requin" pour dissocier aisément le tissu sous-cutané ,
• canules transparentes, en plastique et jetables.


b. Aspirateur

L'aspirateur initial, monté sur roulettes, se compose d'une pompe à vide reliée à un circuit d'huile possède un bocal unique, réservoir de quatre litres, un interrupteur avec marche continue ou discontinue à la pédale.
Son évolution contribue :
• à la sécurité : pédale sous basse tension à 24 volts,
• à la diminution de l'espace mort :
- bocal à capacité limitée, couplé à un système d'inverseur dans un deuxième récipient,
- adjonction préalable d'eau dans le bocal
- diminution du diamètre des tuyaux et de leur longueur,
• à l'efficacité : augmentation du débit de pompe à vide,
• à la commodité :
- aspirateurs portatifs
- aspirateurs sans circuit d'huile


c. poinçon

Initialement, les incisions cutanées pour introduire les canules sont pratiquées au bistouri lame 23. Rapidement, les opérateurs utilisent une lame de 15, puis une lame de 11.

Avec les canules à diamètre étroit apparaît, dès 1986, le poinçon, s'inspirant de la phlébectomie esthétique réalisée sans incision cutanée (9).

Le poinçon très affûté offre une solution de continuité cutanée par étirement des fibres dermiques réduisant ainsi les sections fibreuses.


d. Seringue

Depuis quelques années, le moteur peut être remplacé avantageusement dans certains cas par la seringue. Pierre Fournier (26), promoteur et défenseur de la seringue, publie régulièrement de nombreux articles sur ce sujet.

a. Mode d'anesthésie

En, 1982, l'anesthésie générale est de règle. Progressivement, nous pratiquons l'anesthésie régionale d'abord par péridurale, ensuite par anesthésie tronculaire.

L'anesthésie locale devient ultèrieurement notre mode d'anesthésie préféré grâce à l'affinement de ses modalités d'exécution (3) par trois moyens techniques.

• La prémédication.
Par voie orale ou parentérale, la prémédication consiste en un atropinique, une benzodiazépine ou un antihistaminique, parfois un antalgique.

• La sédation analgésique centrale avec conservation de la conscience lors de l'injection de l'anesthésie locale.

• La cryoanesthésie
- externe : par application préalable de vessies de glace pendant une heure sur les régions à traiter ou par refroidissement extèrieur au moyen d'un brouillard d'azote liquide.
- interne : par l'injection de solution refroidie à quelques degrés celsius immédiatement sortie du réfrigérateur ou maintenue dans de la glace pilée stérile; l'idéal étant d'obtenir le phénomène de surfusion.

• L'alcalinisation.
Une solution dosée à un milli-équivalent de bicarbonate de sodium par litre tamponne l'acidité (7) de la lidocaïne adrénalisée, apporte une antalgie d'injection appréciée par le patient (24).

Nous avons mesuré la cinétique des lidocaïnémies (6) pendant puis après liposculpture. Les taux n'ont pas dépassé 2 microgrammes par millilitre pour des quantités de lidocaïne injectées allant jusqu'à deux grammes. Nos conclusions s'orientent dans le sens de l'innocuitè (25) et aboutissent aux mÍmes résultats que ceux publiés par Lillis (15).

• L'équilibre métabolique.
Systématique au-delà de 500 cc de graisse aspirée, il s'obtient par du sérum glucosé, des macromolècules, des polyvitamines, du calcium et ou du magnésium pour attènuer l'effet de 3° secteur.

b. Variantes évolutives techniques de la liposculpture

• Liposculpture en bloc opératoire de cabinet chirurgical (33), (Illustration n° 3)
Un des grands avantages de l'anesthésie locale est d'autoriser l'acte ambulatoire (18) dont la synthèse est colligée dans l'opus-cule de Namias (5).

Sécurité accrue pour la patiente par diminution des risques anesthésiques, septiques et de la douleur postopèratoire : la lidocaÔne injectée localement prolonge l'anesthésie de la région opérée pendant plusieurs heures. La lidocaïne est également connue pour ses vertus antiarythmiques (47).

• Dégradés et croisement des tunnels
Les dégradés par les différents diamètres de canules utilisées varient des calibres conséquents pour la graisse profonde aux calibres minimes pour la graisse moins profonde en respectant toujours un à deux centimètres de graisse superficielle (14).

Les croisements sont possibles avec des canules de petit diamètre (35), fort utiles pour harmoniser la cicatrisation des tunnels d'aspiration (10).

• La liposculpture en position debout
Apannage de l'anesthésie locale (27), la liposculpture en position debout pendant ou à la fin de l'intervention permet la retouche immédiate d'une région insuf- fisamment aspirée dont le volume restait masqué en position allongée (Illustration n°4).

• Localisation des orifices cutanés
Pour un meilleur résultat tenant compte du rôle de la pesanteur dans la cicatrisation des tunnels, les canules travaillent dans un axe cranio-caudal, vertical. Les orifices cutanés sont choisis en fonction de cet impératif, de préférence externes plutôt que dans le pli fessier pour une liposculpture trochantérienne.

c. Pansement

Initialement, des drains étaient posés, l'extensoplast adhérant à même la peau.

• évolution :
- pansement selon le principe de celui des phlébectomies avec du matériel de protection cutanée;
- absence de pansement par pose d'un lipopanty.

d. Technique sans aspirer

Nécessaire en liposculpture, la tunnellisation sans aspiration s'effectue en périphérie de chaque région aspirée pour un dégradé progressif évitant une irrégularité avec la région non traitée.

La technique sans aspirer peut également s'utiliser seule :

• soit au niveau du visage pour obtenir un redrapage dermique,
• soit pour faciliter le décollement d'une lipectomie (17), d'une abdominoplastie (12);
• soit au niveau des dépressions cutanées excessives post-liposuccion afin de briser l'architecture fibreuse adhérente.

L'analyse des incidents survenus lors de nos lipoplasties, indiquent une diminution de leurs taux au cours de notre expérience. Ces résultats sont affichés sur la tableau ci-contre.

L'explication tient au fait qu'au début des années 1980 aucune recommandation précise n'était donnée pour éviter les complications; il était même conseillé de drainer les localisations trochantèriennes et d'appliquer les bandes de sparadrap adhésif au contact de la peau.

Sur notre série, nous avons noté quatre incidents particuliers :
• Un cas de tachycardie qui s'est résolu spontanément.
• Un cas de sérome sous cutané dû à une prise de salicylées malgré avis médical, les jours suivant une lipoplastie abdominale. Le suintement lymphatique s'est tari par la pose de drains.
• Un cas de rupture variqueuse d'une perforante incontinente lors d'une liposuccion face interne de cuisse (2). La tuméfaction douloureuse, chaude, lancinante, a été incisèe, les caillots évacués, la cicatrisation obtenue après 15 jours de pansement compressifs.
• Un cas d'échappement de lame n° 11 lors d'un décollement de cicatrice post-césarienne. Grâce à l'èchographie, la lame a pu être localisèe puis éliminée à la peau.

Nous n'avons pas noté de phlèbite, ni d'embolie pulmonaire, ni de perforation musculaire, ni d'embolie graisseuse.

L'évolution du concept de la lipoplastie impose une déclaration à la police d'assurance professionnelle de chaque praticien, élargit les indications aux pathologies frontiËres, autorise des perspectives d' association thérapeutique.

a. Assurance professionnelle

Il convient de préciser à son assureur son activité en lipoplastie, les modalités d'anesthésie utilisées afin d'éviter tout conflit ultérieur.

b. Indications élargies

Le lipoplastie voit progressivement son champ indiqué aux lipomes simples ou multiples (32), aux lipomatoses diffuses (19) : Maladie de Dercrum, de Launois Bensaude, au chérubinisme, gynécomastie (11).

Les lymphoedèmes des membres inférieurs sont parfois amèliorès, mais la constance des résultats fonctionnels ou esthétiques satisfaisants n'est pas la règle.

Toute topographie cutanée est accessible à la lipoplastie, à condition de savoir gérer ce paramètre et de s'adapter à ses conditions particulières, témoin la lipoplastie de la graisse postéro-interne des bras (Illustration 5 et 6).

c. Associations thérapeutiques

Très tôt dans son évolution, la lipoplastie est associée à des interventions de chirurgie cutanée telles le dégraissage (29) simultané lors d'abdominoplastie (22) (Illustrations 7,8,9 et 10) ou de liftings faciaux (38) et cervicaux (41). Par des incisions étendues, la peau soulevée présente les arcades vasculofibroconjonctives séparées par les tunnels vides de graisse liposucée.

Plus intéressant parce que plus récemment rapportée, l'association éveinage-lipoplastie mérite une mention particulière (Illustration n° 11).

Les éveinages associés concernent les varices jambières, les saphénectomies ou les deux types d'éveinages dans la même intervention.

La cartographie préalable est minutieuse, précisant à la fois le trajet des varices à enlever et les adiposités à traiter.

Nous préférons pratiquer d'abord la Gévaudanaise (28) des saphènes internes incontinentes, puis la phlébectomie des varices sinueuses. Les orifices cutanés situés le long des axes variqueux sont réutilisés pour l'introduction des canules.

Le risque de rupture variqueuse per opératoire est ainsi évité, les adiposités sont abordées sous des incidences plus nombreuses, idéales à la modulation des dégradés de la liposculpture.

Le pansement est soumis à la loi de compression sélective au niveau des perforantes variqueuses éveinées, recouvert éventuellement d'un lipopanty.

Les patients apprécient d'être libérés de deux problèmes en un seul temps, d'autant que les deux actes sont effectués sous anesthèsie locale, en ambulatoire.
les suites postopèratoires sont superposables et réduites en une seule convalescence.

a. Communication médicale

Les revues médicochirurgicales se sont rapidement emparées du sujet pour en accroître sa promotion. Les premiers articles sur la lipoplastie paraissent dans les cahiers de chirurgie et la revue de chirurgie esthétique de langue française (39).

Par la suite, des communications florides abondent à la fois dans les revues destinées aux chirurgiens dermatologues (20) (23) et celles orientées dans d'autres spécialités médicales et chirurgicales. La revue de la Société Française de Lipoplastie contribue efficacement dans ce domaine à promouvoir la technique.

Ces articles de qualité apportent à chaque médecin lipoplasticien une information indispensable, source d'affinement des actes pour une meilleure satisfaction des patients.

b. Communication avec les médias

Une forte demande médiatique consécutive nous appelle à une grande vigilance dans le choix de nos indications (4). Les consultations préopératoires détailleront au mieux les avantages escomptés. Notre rËgle d'or est de satisfaire nos patients, de prendre le temps suffisant pendant la liposculpture pour galber, modeler, harmoniser au mieux les volumes et contours.

La majorité des mauvais rèsultats proviennent d'opérateurs effectuant un nombre maximal d'actes au mépris du temps trop bref passé à travailler, à sculpter les adiposités.

Conclusion
Au cours de ces neuf dernières années, la lipoplastie a progressivement acquis sa maturité dans le sens d'une intervention esthétique de mieux en mieux adaptée aux habitudes de notre vie. C'est un acte actuellement bien codifié.

Simplification des canules, allègement de l'anesthésie, indications plus précises, l'intègrent dans la pratique habituelle du médecin lipoplasticien.

Son avenir semble assuré. La banalisation de cet acte de doit pas faire oublier qu'il s'agit d'un acte et que tout opérateur doit être à même de traiter une éventuelle complication.

Des progrès seront encore rèalisès dans les années à venir, nous devons en tenir compte pour actualiser régulièrement la mise au point de nos connaissances.

RESUME :
Les auteurs exposent neuf ans d'expérience en lipoplastie. Ils retracent l'ensemble de l'évolution depuis le premier enseignement international de Juin 1982.

L'originalité de leurs amèliorations successives s'intègre dans la progression technique générale.

En 1991, la lipoplastie moderne est un acte chirurgical quotidien libéré des fardeaux d'une anesthésie lourde et d'une hospitalisation contraignante.

Ses résultats esthétiques sont meilleurs, sa sécurité augmentée grâce aux progrès de l'anesthésie locale autorisant l'acte ambulatoire.

Neuf ans d'expérience en lipoplastie permettent de proposer aux patients un acte chirurgical efficace, sûr, standardisé.